التهاب مفصل (آرتریت) | علائم و درمان آرتروز

التهاب مفصل (آرتریت) | علائم و درمان آرتروز
چکیده این مطلب : انتشار :جولای 4, 2018بدون دیدگاه

 

التهاب مفصل (آرتریت) آرتریت یا اصطلاحا آرتروز به گروهی از بیماری ها گفته می شود که با آسیب دیدگی و تخریب مفاصل بدن همراه هستند. التهاب مفصل (آرتریت؛ arthritis) و ضربه ی فیزیکی به مفصل علل تخریب مفصلی را تشکیل می دهند. آرتریت، شایع ترین عامل بروز معلولیت در بالای ۵۵ سالگی است. شایع ترین فرم آرتریت، استئوارآرتریت (یا بیماری تباهشی یا استحاله ای ...

کاربر گرامی ، اعتبار شما برای دانلود مطالب اعضای ویژه کافی نیست لطفا ازینجا اقدام به خرید اعتبار نمایید

التهاب مفصل (آرتریت)

آرتریت یا اصطلاحا آرتروز به گروهی از بیماری ها گفته می شود که با آسیب دیدگی و تخریب مفاصل بدن همراه هستند.

التهاب مفصل (آرتریت؛ arthritis) و ضربه ی فیزیکی به مفصل علل تخریب مفصلی را تشکیل می دهند.

آرتریت، شایع ترین عامل بروز معلولیت در بالای ۵۵ سالگی است.

شایع ترین فرم آرتریت، استئوارآرتریت (یا بیماری تباهشی یا استحاله ای مفصل؛ DLD؛ degenerative joint disease است که اثر ضربه به مفصل، عفونت مفصل، یا افزایش سن و نیز در موارد غیرطبیعی بودن آناتومی مفصل ایجاد می شود.

سایر فرم های آرتریت عبارتند از:

  • آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis )
  • آرتریت پسوریازیس (psoriatic arthritis)
  • آرتریت عفونی (septic arthritis)
  • آرتریت نقرسی (gouty arthritis)
  • استئوآرتریت (osteoarthritis) که به آن آرتریت دژنراتیو (التهاب مفصلی تخریبی یا تباهشی) یا به شکل عمومی ت آرتروز (arthrosis) هم می گویند. سندرمی بالینی است که در ان التهاب خفیف ، موجب درد مفصلی می شود.

هنگامی که سطوح استخوان حمایت غضروفی خود را از دست بدهند، فرد در هنگام تحمل وزن از جمله در زمان راه رفتن و ایستادن دچار درد می شود.

درد ممکن است موجب کاهش حرکت عضو و در نتیجه، تحلیل رفتگی عضلات ناحیه و شل شدن رباط ها (لیگامان ها) شود استئوآرتریت (آرتروز) شایع ترین فرم التهاب مفصلی (آرتریت؛ Arthritis) و اولین عامل ناتوانی مزمن در ایالات متحده است.

با اینکه استئوآرتریت به معنی التهاب مفصل است در بسیاری از بیماران مبتلا به آن التهاب مفصل وجود ندارد یا ناچیز است.

استئوآرتریت فرآیندی است که به زمان نیاز دارد و معمولاً یک علت زمینه ای برای آن یافت می شود که در این موارد به ان استئوآرتریت ثانویه گفته می شود.

چنان چه نتوانی علتی برای استئوآرتریت پیدا کرد به آن استئوآرتریت اولیه گفته می شود.

استئوآرتریت ، غضروف مفصلی را گرفتار می کند.

در استئوآرتریت لایه ی سطحی غضروف تجزیه می شود و از بین می رود.

در نتیجه ، استخوان های واقع در زیر غضروف بر یکدیگر ساییده می شوند و درد، تورم و کاهش حرکت مفصل به وجود می آید.

با گذشت زمان، مفصل شکل طبیعی خود را از دست می دهد.

 

 

نشانه ها و علائم آرتروز

نشانه ی اصلی آرتروز ، درد حاد است که موجب کاهش توانایی و غالباً سفتی می شود.

درد معمولاً به شکل واضح (تیز) با احساس سوزش در عضلات و تاندون ها بیان می شود.

در استئوآرتریت ممکن است صدای «ترق توروق» مانندی که به ان crepitus گفته می شود در زمان حرکت مفصل یا در لمس آن موجود باشد. ممکن است اسپاسم عضله و انقباض در تاندون ها وجود داشته باشد. گاهی مفاصل پر از مایع می شوند.

آب و هوای مرطوب درد آرتروز را در بسیاری از افراد مبتلا به آن افزایش می دهد.

آرتروز به طور شایع د مفاصل لگن (ران) ، پاها، مهره ها (به خصوص مهره های گردن و کمر) و مفاصل بزرگی که وزن بدن را تحمل می کنند (مانند سراستخوان ان و مفصل زانو) و انتهای انگشتان دست و پا ایجاد می شود ولی از نظر تئوری  هریک از مفاصل بدن ممکن است دچار آن شوند.

با پیشرفت استئوآرتریت ، مفاصل مبتلا بزرگتر به نظر می رسند و سفت و دردناک می شوند.

درد آرتروز برخلاف درد بیماری آرتریت روماتویید در طول روز و در اثر به کارگیری مفصل مبتلا بدتر می شود.

آرتروز، شایع ترین علت «آب آوردن زانو» یعنی تجمع مایع بیش از حد در داخل یا اطراف مفصل زانو است.

افراد جوان تر هم ممکن است دچا آرتروز شوند ولی شیوع بیماری در افراد مسن خیلی بیشتر است.

قبل از ۴۵ سالگی تعداد مردان مبتلا بیش از زنان مبتلا است ولی پس از سن، خانم ها بیشتر از آقایان دچار آرتروز می شوند.

برخلاف بعضی دیگر از انواع التهاب مفصلی (آرتریت)، استئوآرتریت فقط مفاصل را گرفتار می کند و اعضای داخلی را مبتلا نمی سازد (به عنوان مثال در بیماری آرتریت روماتوئید که دومین فرم شایع التهاب مفصلی است علاوه بر مفاصل، بعضی قسمت های دیگر بدن نیز گرفتار می شوند و بیماری مزبور با تورم و قرمزی مفاصل، احساس بیماری، خستگی و به طور ناشایع، تب همراه است.)

استئوآرتریت در بعضی افراد پیشرفت سریعی دارد و در برخی دیگر، نشانه های بیماری جدی ترند.

دانشمندان از عوامل ایجاد این بیماری بی اطلاع هستند ولی ترکیبی از عوامل، شامل افزایش وزن، فرآیند افزایش سن، آسیب مفصلی ناشی از ضربه و وارد آمدن استرس های شغلی و ورزشی را در بروز آن موثر می دانند.

اکثر افراد مبتلا به استئوآرتریت می توانند به زندگی فعال و سازنده ادامه دهند.

مصرف داروهای مسکن، استراحت و ورزش، برنامه های آموزشی و حمایتی ، یادگیری از مراقبت از خود وبهداشت مناسب موجب توانایی بیمار برای انجام کارهایش می شوند.

با این که استئوآرتریت به طور شایع در اثر ضربه ایجاد می شود غالباً در چند نفر از اعضای یک فامیل بروز می کند که این مسئله، استعداد ارثی ابتلا به بیماری را می سازد.

در تعدادی از مطالعات نشان داده شده که میزان بروز بیماری در بین خواهر و برادرها و به ویژه در دو قلوهای همسان بیشتر است.

محققان همچنین احتمال تاثیر آلرژی، عفونت ها یا قارچ ها را در ایجاد استئوآرتریت در دست بررسی قرار داده اند.

معمولاً آرتروز به اهستگی ایجاد می شود . در اوایل بیماری، مفاصل مبتلا پس از فعالیت فیزیکی یا ورزش دچار درد می شوند.

آرتروز انگشتان دست از انواعی است که به نظر می رسد دارای ویژگی های ارثی باد و زنان بیش از مردان به آن مبتلا می شوند و در خانم ها به ویژه پس از یائسگی بروز می کند.

انگشتان ممکن است بزرگ و دردناک و دچار سفتی و کروختی شوند.

قاعده ی مفصل انگشت شست دست نیز به طور شایع دچار آرتروز می شود.

آرتروز دست را می توان با دارو، آتل یا گرمادرمانی کاهش داد.

مفاصل زانو از نواحی اصلی تحمل وزن بدن هستند و به همین دلیل به طور بسیار شایع دچار استئوآرتریت می شوند.

آرتروز (مفاصل) زانو با درد، سفنی و تورم همراه است و راه رفتن، بالا رفتن از پله و نشستن بر روی صندلی و برخاستن از ان با دشواری همراه می سازد.

بیشتر بخوانید
انواع قوزبند طبی برای درمان قوزپشتی در کودکان و بزرگسالان

آرتروز زانو در صورت عدم درمان می تواند منجر به معلولیت بیمار شود.

مصرف دارو،کاهش وزن، تمرینات ورزشی و استفاده از وسایل کمکی مانند عصا یا واکر می توانند درد و معلولیت ناشی از آرتروز زانو را کاهش دهند و در موارد شدید، عمل جراحی تعویض مفصل زانو مفید می شود.

آرتروز مفصل استخوان ران و لگن می تواند موجب درد، سفتی و معلولیت شدید شود.

درد در ناحیه ی مفصل یا در کشاله ی ران، قسمت داخلی ران، باسن ها یا زانوها احساس می شود.

استفاده از عصا یا واکر فشار وارد بر مفصل را کاهش می دهد.

آرتروز مفصل مزبور موجب محدودیت در حرکت و خم شدت می شود و در نتیجه، کارهای روزمره مانند پوشیدن لباس و کفش دچار اشکال می شوند.

استفاده از داو و انجام تمرین های ورزشی به تسکین درد و بهلود حرکت کمک می کنند. در صوت شدید بودن درد و بی تاثیر بودن سایر روش ها، تعویض مفصل توصیه می شود.

سفتی و درد گردن یا کمر در اثر آرتروز مهره ها ایجاد می شوند. ضعف یا گرفختی بازو یا ساق پا نیز می تواند بروز کند.

درد بعضی از افراد مبتلا با خوابیدن بر روی تشک سفت یا تکیه دادن بر بالش تسکین می یابد.

عده ای نیز استفاده از گرما درمانی یا تمرین های ورزشی تقویت کننده ی عضلات کمر و شکم را مفید می دانند. در مواردشدید ممکن است برای تسکین درد و بی قراری عملکرد عضو، عمل جراحی توصیه شود.

 

علایم هشدار دهنده ی آرتروز

درد یکنواخت یا متناوب در یک مفصل

وجود سفتی در یک مفصل پس از برخاستن از بستر یا نشستن طولانی

وجود تورم یا سفتی  در یک یا چند مفصل

احساس خش خش یا صدای ساییده شدن دو استخوان بر روی یکدیگر

گرمی، قرمزی یا حساس شدن ناحیه ی مبتلا احتمالاً ناشی از ارتروز نیست و باید علل دیگر از جمله آرتریت روماتویید به وسیله پزشک مشخص شوند.

تمام بیماران مبتلا به آرتروز دچار درد نمی شوند و در واقع تنها یک سوم افراد دارای شواهد رادولوژیک یک آرتروز دچار درد یا سایر نشانه های بیماری هستند.

 

تشخیص آرتروز

تشخیص آرتروز به طور طبیعی به وسیله ی رادیوگرافی صورت می گیرد که در آن از دست رفتن غضروف اسکلروزه شدن سطح زیر غضروف، ایجاد کیست های زیر غضروفی در اثر ورود مایع سینوویال به داخل شکستگی های میکروسکوپی تحت فشار ، باریک شدگی فضای مفصلی بین استخوان های مفصلی و تشکیل خار (اسپور)  استخوانی (استئوفیت) مشاهده می شود.

البته فیلم ساده ی رادیوگافی غالباً هماهنگی خوبی با یافته های فیزیکی مفاصل مبتلا ندارند.

روش هایی مانند MRI ، آرتروسنتز (کشیدن مایع مفصلی و آزمایش آن)، آرتروسکوپی در کنار بررسی دقیق مدت، محل و چگونگی نشانه های مفصلی و ظاهر خود مفاصل موجب تشخیص می شوند.

 

درمان  آرتروز

روند استئوآرتریت قابل شناسایی از نظر بالینی غیرقابل بازگشت است و درمان معمول آن شامل درمان دارویی یا مداخله های دیگری است که می توانند درد استئوآرتریت را کاهش دهند و در نتیجه عملکرد مفصل را بهبود بخشند.

درمان های محافظه کارانه مانند کنترل وزن ، استراحت و ورزش مناسب، و استفاده از ابزارهای حمایتی مکانیکی معمولاً مفید واقع می شوند.

در آرتروز زانو، استفاده از زانوبند، عصا یا واکر در هنگام راه رفتن مفید است.

ورزش منظم، در صورت امکان به شکل پیاده روی و شنا توصیه می شود.

استفاده از گرمای موضعی قبل از ورزش و به کار گیری کمپرس سرد پس از آن و نیز آرام سازی می توانند به تسکین درد و التهاب کمک کنند.

گرما، اغلب به شکل مرطوب، التهاب و تورم را کاهش و گردش خون را بهبود می بخشد و تاثیر موضعی دارد.

کاهش وزن، فشار وارد بر مفصل را کم می کند و پیشرفت آرتروز را به تاخیر می اندازد.

برای درمان طبی آرتروز از داروهای ضد درد مانند استامینوفن (در موارد خفیف تا متوسط) ، داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، مفنامیک اسید،آسپرین،دیکلوفناک،ایندومتاسین) ، تزریق موضعی کورتون یا هیالورونان و داروهای مهارکننده ی COX-2 که گروه جدید داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی هستند استفاده می شود.

استامینوفن (پاراستامول، تایلنول) از داروهای ضد درد است ولی موجب کاهش تورم و التهاب مفصل نمی شود.

این دارو معده را تحریک نمی کند و برخلاف داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی موجب عوارض جانبی دراز مدت نمی شود و تحقیقات نشان داده اند که در تسکین درد بسیاری از بیماران مبتلا به استئوآرتریت به همان اندازه ی داروهای مزبور موثر است.

افراد مبتلا به بیماری کبد، افرادی که مقدار زیادی الکل می نوشند و اشخاصی که از داروهای رقیق کننده ی خون یا داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی استفاده می کنند باید در مصرف استامینوفن احتیاط کنند. تعداد زیادی از داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (nonsterodial anti- inflammatory drugs,NSAID) برای درمان استئوآرتریت به کار می روند.

بیماران می توانند از انواع بدون نیاز به نسخه ی این داروها (مانند آسپرین،آدویل،موترین IB، آلو، کتوپروفن) یا انواع نیازمند نسخه ی آنها استفاده کنند.

نحوه ی اثر داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (غیرکورتونی) یکسان است و همگی موجب رفع التهاب و تسکین درد می شوند.

با این حال هر یک از این گروه داروها از ترکیب شیمیایی متفاوتی برخوردار است و اثر آن در بدن کمی با دیگری تفاوت دارد.

این داروها می توانند موجب تحریک معده یا با شیوع کمتر، باعث تاثیر بر عملکرد کلیه شوند.

هرچه مدت استفاده از داروهای مزبور بیشتر شود، احتمال بروز عارضه ی جانبی خفیف تا شدید افزایش می یابد.

NSAID ها را نمی توان همراه با بسیاری از داروها مصرف کرد زیرا طریقه مورد استفاده قرار گرفتن یا حذف این داروها از بدن را تغییر می دهند.

NSAIDها گاهی مشکلات جدی گوارشی از جمله زخم معده یا اثنی عشر، خونریزی و سوراخ شدن معده یا روده را سبب می شوند.

افرادبالای ۶۵ سال، افراد سیگاری و اشخاص دارای سابقه ی زخم یا خونریزی گوارشی باید با احتیاط از داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی استفاده کنند.

داروهای بازدارنده COX-2 (سیکلواکسیژناز- ۲)، ضدالتهاب های غیراستروییدی جدیدی هستند که امروزه برای درمان آرتروز به کار می روند.

این داروها مانند سایر NSAID ها موجب کاهش التهاب می شوند ولی عوارض گوارشی کمتری دارند.

از جمله ی این داروها می توان از سلکوکسیب (سلبرکس) ، والدکوکسیب (بکسترا) ، روفکو کسیب (ویوکس) نام برد.

ممکن است برای تسکین درد آرتروز از کرم ها و اسپری های ضددرد نیز استفاده شود.

از جمله می توان به کرم کاپساییسین (کاپسین،زوستریکس) اشاره کرد که به صورت بدون نیاز به نسخه قابل تهیه است و مالیدن روزی ۳ تا ۴ بار آن به محل درد آرتروز، موجب تسکین درد می شود.

بیشتر بخوانید
آرتریت نقرسی و آرتریت عفونی

تزریق کورتون به داخل مفصل مبتلا موجب تسکین موقت درد می شود.

کورتون ها داروهای هورمونی ضدالتهابی پرقدرتی هستند که به طور طبیعی ( و با مقادیر کمتر) در بدن نیز تولید می شوند.

استفاده از کورتون تزریقی به میزان بیش از ۲ یا ۳ بار در هر سال با عوارض همراه است و توصیه نمی شود.

هیالورونیک اسید برای درمان استئوآرتریت زانو به کار می رود و در داخل مفصل تزریق می شود.

این ماده، از اجزای طبیعی مفصل است و موجب لغزنده سازی و تغذیه ی مفصل می شود.

برای دردهای متوسط تا شدید ناشی از آرتروز ، از ضددردهای مخدر مانند ترامادول (اولترام) و ترکیبات شبه تریاک ( مانند هیدروکودون، اکسی کودون یا مورفین) استفاده می شود که البته به دلیل اعتباد آور بودن به طور شایع توصیه نمی شود.

در بسیاری از افراد عمل جراحی مفصل به تسکین درد و معلولیت ناشی از استئوآرتریت کمک می کند.

در جراحی مفصل، ذرات جدا شده ی استخوان و غضروف که موجب درد و قفل شدن مفصل شده اند بیرون آورده می شوند، سطوح استخوان ها بازسازی و هموار می شوند (استئوتومی) ، استخوان ها در وضعیت طبیعی خود قرار می گیرند و جایگزینی مفصل صورت می گیرد.

از روش های زیر نیز در درمان استئوآرتریت استفاده می شود:

طب سوزنی (در بعضی بیماران، به ویژه افراد مبتلا به آرتروز زانو تا حدودی موثر واقع می شود)

درمان با مقدار کم لیزر ( روش بدون درد و ارزان قیمت و بدون خطر و بی عارضه ای است ولی متاسفانه چندان تاثیری ندارد)

استئوپاتی ( نوعی فیزیوتراپی است که تحت نظر متخصص در آمریکا و انگلیس انجام می شود و بر کاهش درد، کاهش تورم و بهبود تحرک مفصل تاکید دارد و مطالعات اخیر تاثیر آن را به ویژه در آرتروز زانو نشان داده اند).

پرولوتراپی (Proliferative therapy , prolotherapy) عبارت است از تزریق یک ماده ی محرک (مثل دکستروز) که به منظور ایجاد واکنش التهابی حاد انجام می شود تا از این طریق بافت های آسیب دیده ، شامل رباط ها، تاندون ها و غضروف تقویت و ترمیم شوند.

این تزریق (مانند تزریق کورتون یا هیالورونیک اسید) دردناک است و ممکن است تا چند روز بعد از تزریق موجب افزایش درد شود، به ندرت ممکن است عفونت ایجاد شود.

نقش ورزش در درمان آرتروز

درد آرتروز زانو یا مفصل ران در هنگام وتحمل وزن بدن موجب فقدان فعالیت و کاهش تحرک و در نتیجه افزایش خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی و چاقی می شود.

در اثر آرتروز ضعف عضلات مربوط به مفصل مبتلا و تحلیل رفتگی آنها روی می دهد و در نتیجه، مفصل در برابر آسیب و درد بیشتر استعداد زیادتری پیدا می کند.

میزان ضعف، قویاً با شدت درد مفصل و مقدار محدودیت فیزیکی ارتباط دارد.

یکی از اجزای اصلی درمان آرتروز ، بهبود عملکرد عضلات اطراف مفصل مبتلا است.

لااقل در مورد آرتروز زانو، کارآزمایی ها نشان داده اند که ورزش موجب کاهش درد و بهبود عملکرد فیزیکی می شود.

موثرترین رژیم های ورزشی عبارتند از تمرین های هوازی و یا مقاومتی .

تمرین های مقاومتی موجب تقویت عضلات مرتبط با مفصل مبتلا می شوند.

ورزش های هوازی آبی و تمرین مقاومت در آب اغلب بهتر از تمرین های تحمل وزن مانند دویدن یا استفاده از تردمیل تحمل می شوند.

هر بیمار برای تعیین رژیم ورزشی مخصوص خود باید به فیزیوتراپیست مراجعه کند و سپس تمرین های توصیه شده را در منزل ادامه دهد.

 

اثر مکمل ها در درمان آرتروز

مکمل هایی که ممکن است در بهبود آرتروز نقش داشته باشند عبارتند از:

۱- گلوکوزآمین : بدن از مولکول گلوکوزآمین برای ساختن بعضی اجزای غضروف و مایع سینوویال استفاده می کند .

مکمل گلوکزآمینی ، نشانه های آرتروز را بهبود می بخشد و پیشرفت آن را به تاخیر می اندازد.

با این حال در مطالعات زیادی نشان داده شده که گلوکزآمین در درمان آرتروز زانو بی تاثیر است.

۲- کوندروییتین : کوندروییتین سولفات، همراه با گلوکز آمین به طور گسترده ای برای درمان آرتروز به کار می رود. بعضی از کارآزمایی های تصادفی شده نتوانسته اند تاثیر کوندروییتین بر آرتروز را اثبات نمایند.

 

۳- اسید امگا – ۳ : (نوعی مکمل ویتامینی متشکل از روغن ماهی )، Boswellia (نوعی مکمل گیاهی مورد استفاده در طب آیورودا که به طور گسترده در فروشگاه های بهداشتی یافت می شود)، Bromelain (آنزیم های پروتئاز مشتق از گیاه خانواده ی بروملیاسه که بعضی از متابولیت های پیش التهابی را مهار می کند) و آنتی اکسیدان ها (شامل ویتامین C و ویتامین E موجود در غذاها و مکمل ها) موجب تسکین درد آرتروز می شوند.

آرتروز، علاج قطعی ندارد زیرا غضروف بازسازی نمی شوند.

با این حال چنان چه آرتروز در اثر تخریب غضروف (مثلاً به دنبال ضربه) ایجاد شده باشد کاشت کوندروسیت (سلول های غضروفی) اتولوگ (مربوط به خود بیمار) یکی از روش های درمانی به شمار می آید.

برای درمان جراحی آرتروز زانو می توان از لیزر هم استفاده کرد و بیمارانی که به این روش جراحی می شوند بعد از عمل درد بسیار کمتری دارند و دچار خونریزی نیز نمی شوند و از طرفی با لیزر می توان خیلی دقیق تر غضروف شل شده را سفت کرد ولی در صورت برداشتن رشته های غضروفی با تیغ ممکن است قسمت های سالم هم برداشته شوند.

تغذیه ی مناسب در جلوگیری از آرتروز نقش اساسی دارد.

وزن اضافی باعث وارد آمدن فشار بر روی مفاصل می شود.

استفاده از رژیم غذایی حاوی فیبر بیشتر، مصرف بیشتر میوه ها و شبزیجات تازه،ماهی،دانه ها و غلات سبوس دار در آرتروز مفید است.

مصرف ماهی های آب های سرد از جمله ماهی آزاد (سالمون) توصیه می شود.

غذاهای پرچرب سرخ کردنی و شکر با ایجاد اسیدیته ی بالای محیط داخلی مفاصل موجب التهاب و درد بیشتر آنها می شوند.

تخم مرغ سرخ کردنی و شکر با ایجاد اسیدیته ی بالای محیط داخلی مفاصل موجب التهاب و درد بیشتر آنها می شوند.

تخم مرغ ، مارگارین، کره، کافئین، الکل، شکر سفید و تنباکو می توانند موجب تشدید آرتروز شوند.

توصیه می شود افراد مبتلا به آرتروز حداقل ۶ تا ۸ لیوان آب در طول روز بنوشند.

تحقیقات نشان داده اند که علایم آرتروز حتی در افراد مبتلا به آرتریت روماتویید با رژیم گیاه خواری کاهش می یابند.

توضیحات تکمیلی

نویسنده :

حجم فایل مورد نظر :900 مگابایت

پسورد فایل مورد نظر :https://teberooz.com/

مطمئن باشید که نظرات شما بسیار دقیق مطالعه خواهد شد و به آن پاسخ خواهیم داد ، هر نظری که برای ما می نویسید قوت قلبی برای حال ما خواهد بود

بهمون نظر بدید